智慧服务“添新彩”！山东省个人医保“健康画像”让数据更有“温度”

齐鲁晚报·齐鲁壹点 王国青

如何让海量医保数据变成惠民便民的暖心服务？如何让参保群众足不出户就能掌权益、晓账单、享保障？山东省主动破题、积极探索“个人医保云”建设，深度挖掘医保数据价值，以数据融合驱动服务模式重塑，为千万参保群众送上更精准、更便捷、更有温度的医疗保障守护。我省烟台、潍坊、济南三市勇当先行先试排头兵，聚焦“个人医保健康画像”搭建落地与场景拓展，各施巧思、各亮特色，形成了可复制、可推广的实践范式，为山东全域推进“个人医保云”建设积累了宝贵经验。

烟台实践

一图读懂医保账，累计提供查询服务3.2万人次

怎样让繁杂的医保信息一目了然，让群众不再一头雾水？烟台市以群众“看得清、算得明、用得准”为目标，创新推出“个人医保画像”服务，对分散在多渠道的碎片化医保信息进行深度整合与智能重构，生成专属、动态、可视化的个人医保全景图。自上线以来，该服务已累计提供查询服务3.2万人次，赢得了群众的频频“点赞”。

一图读懂参保脉络，以时间轴清晰呈现首次参保至今的全周期状态与类型轨迹，彻底规避“断保迷路”的困扰；一本账本明晰收支，实时同步个人账户余额，对住院、门诊、慢病、购药等支出自动分类统计、可视化分析，家庭共济支出全程可追溯；一屏览尽就医足迹，完整列明年度医疗总费用、医保报销、个人自付明细，同步收录就医机构、备案信息，费用趋势与就医轨迹一目了然；一份账单汇总权益，按年度整合参保、缴费、待遇、生育、账户等核心保障，生成专属定制医保年度报告；主动服务精准触达，依托画像识别群众潜在需求，主动推送12类定制化政策提醒、业务指引，实现从“人找政策”到“政策找人”的暖心跨越。

烟台“个人医保画像”全景示意图

潍坊实践

180＋精准标签，“一人一档”智护全流程

如何让医保服务从被动受理转向主动守护，实现无感智办、贴心相伴？潍坊市依托“三医”平台数据基础，通过建设“一人一档”智能中枢，打造“智慧大脑”，通过动态数字化标签完成参保人精准画像、需求精准识别、服务精准触达，在关键节点为群众送上恰到好处的服务。中枢涵盖超180个精准标签，集合标签管理、群体管理、服务调度三大核心模块，构建“1个智慧大脑+N个贴心场景”的“医保专护”主动服务新模式。

 潍坊“一人一档”智能中枢架构示意图

基础业务“主动提醒”，系统自动扫描就医数据，对符合慢特病标准的参保人主动推送备案提示，不让群众错过一项医保福利；全周期健康“主动守护”，聚焦新生儿、老年人等重点人群，自动推送参保指引、健康知识及监测提醒，探索医养结合服务新场景；沉浸式互动“医保故事”，打造图文并茂的年度专属医保账单，提升参保人获得感与主人翁意识；前瞻性智能“数字顾问”，引入AI技术，打造7×24小时智能客服，主动预判用户需求、提供办事指南，服务时刻在线不打烊。

济南实践

289个标签智办＋23个应用场景，AI管家秒懂群众需求

如何用前沿科技破解服务堵点，让医保服务更高效、更懂群众需求？济南市直击服务痛点，引入AI大模型技术，构建能“懂政策、知你心、会办事”的“医保智能管家”，让医保服务迈入智能交互时代。

精准画像，深度“识人”。 归集多维度医保行为数据，联动共享社保等关键信息，打破数据壁垒。为每位参保人构建涵盖健康、财务、信息档案的动态画像，运用9大类289个特征标签精准解析需求，目前画像已覆盖全市参保人。智能驱动，主动“找人”。 将DeepSeek等大模型深度融入业务系统，上线23个主动服务场景。2025年累计推送服务消息111万余条，实现从“广撒网”到“点对点”的转变。

济南个人医保画像与AI大模型融合应用示意图

通过场景创新，实现医保智能体验升级。待遇“即申即享”更快捷，自动识别符合退休待遇人员，实现“分钟级”无感办理，2025年惠及4.05万人；客服“猜您想办”更聪慧，智能客服支持多模态交互，能预判需求并主动推荐服务，2025年下半年提供服务22.18万人次；业务“边聊边办”更顺畅，在对话窗口内一键直达33项高频业务，直接对话即可办结；成效“温度普惠”更暖心，“不见面”办理率大幅提升，群众办事成本显著降低。可视化年度账单等功能访问量达49.79万人次。语音、视频交互特别惠及老年群体，确保智慧服务“不掉队”。

济南市医保“智能问答”+“边聊边办”

三地探索路径不同，为民初心何以殊途同归？烟台可视化清晰服务、潍坊主动式精准守护、济南大模型智能经办，共同勾勒出山东以“个人医保健康画像”驱动智慧医保升级的清晰路径：从数据整合到可视化呈现，从被动响应到主动服务，从标准化供给到个性化交互，层层递进、步步升级，实现医保服务理念从“管理”到“治理”再到“智理”的系统性重塑。

这些落地见效的创新实践，不仅大幅提升了医保经办服务的效率、精准度与群众满意度，让“数据多跑路，群众少跑腿”从美好愿景变为鲜活现实，更以“政策找人、服务上门”的温情举措，让医保红利静默兑现、温暖可触，实实在在增强了人民群众的获得感、幸福感、安全感。

民生保障无止境，智慧医保再出发！站在智慧医保建设的新起点，山东省将以国家“个人医保云”建设为统领，继续深化三地经验融合与全省推广，不断拓展多元应用场景，探索向全周期健康管理、商保协同等领域延伸，以数字之力绘就更有精度、更有深度、更有温度的智慧医保新画卷，为全国医疗保障事业高质量发展贡献更多山东智慧与力量。